Prévalence et facteurs de risque de la maladie thrombo-embolique chronique après embolie pulmonaire : étude PACTE

Overview & Synopsis

Introduction : l’embolie pulmonaire (EP) est une pathologie fréquente et potentiellement grave. En sus du risque de récidive, elle peut entraîner des complications classiques, comme l’hypertension artérielle pulmonaire post-embolique (HTP PE). La maladie thrombo-embolique chronique (MTEC) sans hypertension pulmonaire est une entité relativement récente et émergente. Cette pathologie correspond à la persistance de territoires pulmonaires non reperfusés détectables par divers moyens d’imagerie. Elle est encore mal appréhendée, ses facteurs de risque de survenue sont peu connus et sa prise en charge non codifiée. Le but de notre étude est d’évaluer la prévalence de la MTEC après la survenue d’une EP, provoquée ou non, et d’essayer d’identifier ses facteurs de risque de survenue. Méthode et résultats : nous avons inclus de manière prospective les patients consécutivement hospitalisés au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Nice pour une EP, diagnostiquée par angioscanner thoracique et validée par un cardiologue expert. Les patients ont été traités de manière habituelle par un anticoagulant pendant 3 mois en cas d’EP provoquée, et au moins 6 mois si non provoquée. À l’inclusion, c’est-à-dire au moment de l’arrêt de l’anticoagulant (à 3 ou 6 mois), tous les patients ont bénéficié d’une échographie trans-thoracique (ETT), d’un écho-doppler veineux des membres inférieurs, d’un bilan biologique, et d’une tomoscintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion par émission mono-photonique couplée à un scanner (TEMP/CT). La MTEC était définie par une obstruction artérielle pulmonaire ≥ 10 % (c’est-à-dire ≥ 2 segments pulmonaires hypoperfusés) en tomoscintigraphie pulmonaire, sans hypertension pulmonaire (HTP) dépistée en échographie trans-thoracique (ETT). Sur la période de janvier 2021 à décembre 2022, 123 patients ont été inclus (83 hommes et 40 femmes). À l'arrêt prévu de l'anticoagulant, près de 36 % des patients présentent une MTEC. Sa prévalence est de 47 % après 6 mois d’anticoagulation quand l’EP est non provoquée, et de 25 % après une EP provoquée anticoagulée 3 mois. Près de 20 % des patients ont une dyspnée, à l’arrêt de l’anticoagulant, sans avoir d'hypertension pulmonaire (HTP). La quasi-totalité des patients (95%) dyspnéiques sans HTP, ont développé une MTEC. L’âge, l’'indice de masse corporelle (IMC), la gravité de l’EP, sa localisation proximale, son caractère non provoqué, ainsi que l’insuffisance respiratoire chronique sont corrélés à la survenue d’une MTEC. Alors que le taux de D-dimères initial lors de l’EP n’est pas corrélé à la survenue d’une MTEC, les D-dimères à la fin du traitement sont plus élevés en cas de MTEC. La persistance d’une Thrombose veineuse profonde (TVP) n’est pas corrélée à la survenue d’une MTEC. Sur un suivi moyen de 11,7 mois (± 1,4), les récidives d’EP ont concerné 8,6 % des EP non provoquées avec arrêt de l'anticoagulant à 6 mois, et 1,5% des EP non provoquées. Sur cet effectif, nous n’avons pas retrouvé de lien statistique entre la MTEC et le risque de récidive Conclusion : au décours d’une EP, l’incidence de la MTEC définie par une obstruction artérielle pulmonaire ≥ 10% en TEMP/CT est de survenue fréquente, elle concerne plus d’un tiers des patients. Les patients âgés avec une surcharge pondérale, insuffisants respiratoires chroniques, ayant présenté une EP sévère non provoquée, et qui gardent un taux de D-dimères élevé en fin de traitement sont à risque. La MTEC n’augmente pas le risque de récidive d’EP. L’incidence élevée de la MTEC après une EP, justifie des études dédiées à cette situation. Ceci permettrait de mieux cerner les éventuelles caractéristiques déterminantes de la MTEC, de connaître le devenir de ces patients, et leur évolution à moyen et long terme. Ces études devront aussi préciser l’intérêt d’une anticoagulation au long cours, des médicaments de fond de l’HTP PE, ou de l’angioplastie pulmonaire, sur la dyspnée et l’évolution vers l’HTP PE.